Formulaire - Cerfa n°11139*02 - N°S3185b
Mis à jour le 08 février 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.
Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#02).