Formulaire - Cerfa n°14952*01
Mis à jour le 20 mars 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Le formulaire doit être rempli à l'aide de l'ordinateur (et non pas à la main), puis imprimé sur 2 feuilles (pas de recto verso).
Ne doivent pas être remplis :
le lieu d'établissement,
la date d’établissement,
l'heure,
l'identité de l'autorité habilitée (mention Devant)
et la partie réservée à la signature.
Ces mentions seront renseignées lors de la remise du formulaire aux autorités compétentes, à la main.
À noter : il est également possible d'utiliser le formulaire cartonné disponible au guichet.